Ю.В. Кастрикин

Д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии МБУ ИНО ФГБУ ГНЦ
ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (г. Москва)

В ходе интернет-конференции «Болезнь Пейрони: возможности современных урологов» с докладом о действующих рекомендациях Европейской ассоциации урологов о подходах к этому заболеванию выступил Юрий Васильевич Кастрикин, научный сотрудник отдела андрологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала НМИЦр МЗ РФ, научный редактор отдела андрологии Uroweb.ru.

Искривление полового члена делится на врожденное (наблюдается примерно в 10% случаев) и приобретенное, ассоциированное с травмой или болезнью Пейрони – на последнюю приходится порядка 77% случаев [Болезнь Пейрони. Под ред проф. П.А. Щепелева, 2012]. По данным литературы, две трети пациентов переносят болезнь Пейрони в возрасте между 40 и 60 годами [Chilton C. P., 1982], хотя описан случай заболевания у юноши 18 лет [Poley, 1928]. Согласно ряду источников, первичная заболеваемость болезнью Пейрони увеличивается от 4,3 случаев на 100000 мужчин 20–29 лет до 66 на 100000 мужчин в возрасте 50–59 лет [Ralph D, Pryor J, 2002].

Выделяется ряд отличий врожденной деформации полового члена от болезни Пейрони:

• молодой возраст пациентов;
• анамнестические данные о наличии деформации в пубертатном периоде;
• частое сочетание с гипоспадией;
• равномерное искривление ствола полового члена;
• отсутствие пальпируемой бляшки.

Болезнь Пейрони – это заболевание соединительной ткани, характеризующееся формированием фиброзных очагов или бляшек в белочной оболочке, приводящих к деформации полового члена. Вклад сопутствующих заболеваний или факторов риска, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, нарушения обмена липидов и контрактура Дюпюитрена, в патогенез болезни Пейрони по-прежнему неизвестен. Различают две фазы заболевания: 1) острый воспалительный ответ: болезненные эрекции, мягкие узелки и бляшки; 2) фибротическая кальцифирующая: проявляется формированием твердых пальпируемых бляшек (стабилизация заболевания). Спонтанное улучшение встречается редко (3–13% случаев), в большинстве случаев наблюдается прогрессирование (30–50%) или стабилизация (47–67%) заболевания. Болевой синдром обычно наблюдается на ранней стадии и в 90% случаев со временем купируется.

В процессе диагностики выделяются несколько первоочередных целей:

• получение информации о симптомах заболевания и их длительности: боль при реакции, пальпируемые узелки, искривление, длина, ригидность и окружность полового члена;
• оценка эректильной функции;
• оценка наличия стресса, вызванного симптомами, и выявление возможных факторов риска эректильной дисфункции и болезни Пейрони.

При этом стоит иметь в виду, что измерение размера бляшек на УЗИ неточное и сильно зависит от оператора. Его нельзя рекомендовать для повседневной клинической практики. Для оценки сосудистых параметров, связанных с эректильной дисфункцией, требуется выполнение УЗИ с доплерографией.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), медицинский и сексуальный анамнез у пациентов с болезнью Пейрони должен включать длительность заболевания, боль при эрекции, измерение деформации полового члена, сложности при введении во влагалище из-за деформации и эректильной дисфункции. Физикальный осмотр включает оценку пальпируемых узелков, длины полового члена, степень искривления (домашняя фотография, вакуумные устройства, фармакологически индуцированная эрекция) и других связанных заболеваний: контрактуры Дюпюитрена, болезни Леддерхоза и т.д. Не рекомендуется использовать опросники по болезни Пейрони в повседневной клинической практике. Также не рекомендуется выполнять УЗИ для определения размера бляшек в повседневной клинической практике. УЗИ с допплерографией показано только для диагностики эректильной дисфункции с целью оценки сосудистых параметров. Возможно использование интракавернозной инъекции для объективной оценки угла искривления полового члена в состоянии эрекции при диагностике болезни Пейрони.

К методам пероральной терапии болезни Пейрони относятся назначение нестероидных противовоспалительных средств, а также иФДЭ-5. Практикуется также внутрибляшечная терапия: верапамил, никардипин, клостридиальные коллагеназы, интерферон альфа-2В, гиалуроновая кислота и ботулинический токсин. Возможно применение топических методов: геля Н-100 и ударно-волновой терапии. Также применяются тракционные устройства и мультимодальное лечение. Юрий Васильевич отметил, что единственным доступным зарегистрированным препаратом, который используется для лечения болезни Пейрони по показаниям в России, является Пейрофлекс. Остальные назначаются off-label.

В европейских рекомендациях подчеркивается, что важно обсуждать с пациентами все доступные варианты лечения и ожидаемые результаты перед началом любой терапии. Не рекомендуется использовать дистанционную ударно-волновую терапию для уменьшения искривления и размера бляшки. Также не рекомендуется использовать введение стероидов в бляшку для уменьшения искривления, размера бляшки или боли в половом члене. Не рекомендуется использовать пероральную терапию витамином Е и тамоксифеном для уменьшения искривления и размера бляшки. Введение интерферона альфа-2В в бляшку может быть предложено пациентам со стабильным дорсальным или латеральным искривлением больше 30°, которым требуется минимально инвазивная процедура. Введение в бляшку clostridium histolyticum может быть предложено пациентам в стабилизации заболевания с дорсальным или латеральным искривлением больше 30°, которым требуется нехирургическое лечение, хотя эффекты плацебо высоки. Как подчеркнул Юрий Васильевич, выполнение подобных манипуляций в российских условиях возможно только в рамках протоколов клинических исследований.

Согласно рекомендациям ЕАУ, консервативное лечение болезни Пейрони показано преимущественно больным с противопоказаниями или нежеланием проводить хирургическую коррекцию. Ударно-волновая терапия может использоваться для лечения боли в половом члене в острой фазе болезни. Назначение иФДЭ-5 можно использовать для лечения сопутствующей эректильной дисфункции или в случае, если деформация приводит к затруднению интроекции. Рекомендуется использовать традиционные и вакуумные устройства для уменьшения деформации и увеличения размера полового члена. Другие пероральные препараты (ацетиловые эфиры карнитина, пентоксифиллин, колхицин) не рекомендуются.

При лечении болезни Пейрони важно разграничивать две фазы: активную, которая характеризуется болью, ухудшением деформации и отсутствием кальцификации на УЗИ, и фазу стабилизации заболевания, для которой характерны отсутствие боли и ухудшения искривления, однако наличие кальцификации бляшек на УЗИ. В первом случае акцент делается на консервативном лечении. Необходимо принимать во внимание наличие или отсутствие эректильной дисфункции, от которого зависит выбор дальнейшей тактики. В случае если имеется эректильная дисфункции и нет ответа на терапию, рекомендуется переход к фаллопротезированию. Если же имеется положительный ответ на применение иФДЭ-5, то дальнейшая тактика зависит от размеров бляшки, ее расположения и от угла деформации.

Хирургическое лечение показано при стабильной фазе болезни Пейрони не менее трех месяцев без болевого синдрома или прогресии искривления и обычно проводится через 12 месяцев после начала симптомов, если деформация мешает жить половой жизнью. Перед операцией необходимо оценить длину полового члена, степень искривления, эректильную функцию (включая ответ на фармакотерапию при эректильной дисфункции) и ожидания пациента. Операции по укорочению белочной оболочки, особенно пликация, считаются методами первой линии при врожденном искривлении полового члена и болезни Пейрони у пациентов с достаточной длиной полового члена, степенью искривления меньше 60° и отсутствием специфической деформации (по типу «песочных часов», «винта» и т. д.). Имплантация пенильных протезов с дополнительными вмешательствами (моделирование, пликация или пластика трансплантатом) рекомендуется пациентам с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией при неэффективности фармакотерапии. Не рекомендуется использовать синтетические трансплантаты в реконструктивной хирургии болезни Пейрони.

Материал подготовила Болдырева Ю.Г.

Видео можно посмотреть на Uro.TV

Известный эрудит, журналист и аналитик Анатолий Вассерман запустил бесплатную обучающую онлайн-платформу. Ее задача – помочь всем, кто хочет совершенствовать свой интеллект и научиться пользоваться полученными знаниями.

По словам основателя ресурса, с помощью данной площадки каждый может научиться грамотно и эффективно применять имеющийся у него массив информации.

«Знания сами по себе – бессмысленный груз, если не уметь ими пользоваться», — подчеркнул Вассерман.  Он также отметил, что в основе навыков эффективного применения информации лежит способность размышлять как участник интеллектуальных игр.

В этом направлении и будут совершенствоваться слушатели «Академии», задача которой, по словам основателя, — «научить людей мыслить шире и продуктивней».

На сайте Академии wasserman.su бесплатно представлены интеллектуальные тренажеры, развивающие игры, научно-познавательные видеоматериалы, статьи, обучающие вебинары.

Липосакция — радикальный и эффективный метод борьбы с локальными жировыми отложениями. Мы собрали самые распространенные вопросы, посвященные этому методу, и задали их нашим экспертам
– пластическим хирургам Елене Карповой и Татьяне Иванченковой.

Сегодня клиники предлагают различные виды липосакции — тумесцентную, ультразвуковую, лазерную, вибрационную. Каждая уверенно утверждает, что их метод — самый лучший и уникальный.

Чем все-таки они различаются?

— В основе предлагаемых сегодня методов все равно лежит классическая тумесцентная липосакция. Операция проводится через маленький разрез — не более 1,5 см. Жировая ткань наполняется определенным количеством раствора, в состав которого входят анестетики и адреналин. В проблемную зону вводится специальная тупоносая канюля — трубка, соединенная с вакуумом-отсосом, через который отсасывается жир.

Принципиальная разница заключается в том, каким способом разрушается жировая ткань. При классической тумесцентной липосакции это происходит вручную, с помощью возвратно-поступательных движений канюли. Это самый проверенный, но и самый тяжелый для хирурга способ. Одна такая операция по затрате энергии сравнима с походом в спортзал. При лазерной, ультразвуковой липосакции в разрушении жировой ткани участвуют лазер, ультразвук и так далее. Они призваны облегчить работу хирурга, снизить его физические усилия. Другое отличие вновь появившихся методов — дополнительные возможности сокращения кожи после операции. То, что при каких-то методах сосуды не травмируются — это миф. Кровопотери и появление гематом происходят при любом способе. Количество затронутых сосудов зависит не от метода, а от опыта хирурга. Кто-то работает очень аккуратно, кто-то — более агрессивно. В принципе, все эти методы хороши, каждый имеет право на существование.

Правда ли, что проведение липосакции в каких-то зонах — например, в районе спины — не дает эффекта?

— Это не так. Липосакция способна справиться с любыми проблемными зонами — убрать жировые отложения в области живота, «галифе», спины, в районе седьмого шейного позвонка («вдовий горб»), «подушечки» жира над коленями. Самыми трудными считаются зоны с очень тонкой кожей. Прежде всего это внутренняя поверхность бедер и внутренняя поверхность рук (от подмышки и до локтя). Они очень беспокоят женщин: из-за массивности и дряблости этих зон они стесняются раздеться на пляже, носить платья без рукавов. В этом случае врачи рекомендуют щадящую липосакцию с применением лазера, которая проводится в несколько этапов. А вот по поводу особых трудностей при работе с фланками на спине большинство врачей не согласны. Более толстая кожа, плотный жир, большое количество соединительнотканных перемычек, безусловно, затрудняют работу хирурга. Но все эти проблемы решаемы  — удается получить очень хороший результат. Благодаря своей плотности толстая кожа способна скрыть любой недочет. Так, угловатая барышня одевает толстую, пушистую шубу, и все недостатки ее фигуры не видны. Истонченная кожа, напротив, подобных погрешностей не прощает.

Сколько жира можно удалить за один раз без вреда для здоровья?

— Липосакция предназначена для коррекции фигуры, а не для борьбы с лишним весом — не устают твердить врачи. И все равно пациенты упрямо задают этот вопрос. Однозначно ответить на него нельзя. Многое зависит от возраста, состояния организма. Кроме того, брать за критерий безопасности только объем жировой ткани неправильно. Гораздо важнее площадь поверхности тела, которая подвергается обработке. При маленьком наружном разрезе внутри образуется довольно обширная рана. Состояние человека после липосакции чем-то схоже с ожоговой болезнью: происходят похожие электролитные изменения, нарушается обмен веществ. Безопасно подвергать липосакции можно не больше 18 % поверхности тела и удалять не больше 2,5 л жира.

Именно увлечение врачей большими объемами приводило к серьезным осложнениям. Когда в Америке в конце 90-х годов начался бум на мегалипосакцию, смертность от этой операции превысила смертность от автокатастроф. Это даже отражено в научных статьях: на тысячу человек в автокатастрофах погибали 16, а при липосакциях — 20. Стоило от этого отойти, и липосакция стала одной из самых безопасных операций.

В каком возрасте имеет смысл проводить липосакцию?

— Раньше считалось, что самый хороший эффект от классической липосакции достигается у людей до 35 лет, прежде всего — при коррекции зон галифе, наружной поверхности бедер и живота. Ведь после 40 качество коллагеновых и эластиновых волокон снижается, и кожа может не сократиться.

Сегодня многие врачи с этим не согласны. Главный ориентир — индивидуальное состояние человека. Можно в 20 лет иметь приличный целлюлит, провисшую кожу и плохое здоровье, из-за чего врач откажет в проведении операции. А можно в 70 лет хорошо себя чувствовать и сохранять кожу в хорошем состоянии. Свести возрастные ограничения к минимуму помогает применение лазера, ультразвука, различных аппаратных способов сокращения кожи.

Зачем делать операцию, если существует безопасная безоперационная липосакция?

— Безоперационной липосакции не существует. Различные методы, рекламирующиеся таким образом, основаны на эффекте липодеструкции. Они разрушают жировые клетки, но с выведением продуктов их распада организм вынужден справляться сам.

Все эти методы не так уж и безопасны. Самая большая нагрузка при выведении токсинов приходится на почки и печень. Но их ресурсы не бесконечны, их тоже стоит пожалеть.

Даже если у пациента данные органы отличаются железным здоровьем и способны все это «переварить», тот же вредный холестерин низкой плотности может осесть на стенках сосудов и со временем привести к развитию серьезных заболеваний.

Удаление жира путем его аспирации менее вредно, менее токсично.

Получить эффекты коррекции фигуры, сравнимые с эффектом от липосакции, с их помощью тоже нельзя. Все безоперационные методы имеют ограничения по объему разрушаемого жира.

Кроме того, никакой аппарат не заменит глаза и руки опытного врача, который может пощупать одну и другую сторону, провести различные тесты, позволяющие понять, насколько симметричными получились прооперированные зоны.

Разрушение жировой ткани при липосакции тоже происходит равномерно. 

Говорят, что липосакция все-таки очень опасна…

— Конечно, любая операция — это риск. Но, как говорится, у «страха глаза велики». Самое опасное осложнение липосакции — жировая эмболия (оторвавшийся кусочек жира закупоривает жизненно важную артерию) — случается крайне редко. «Засосать» кусочек жира могут только очень крупные сосуды. При современных методах повредить их практически невозможно. Все направлено против этого: адреналин, сужающий сосуды, а также тумесцентный раствор, разжижающий жир до гомогенной массы, — очень тонкий инструмент.

После операции сразу же одевается компрессионное белье, которое тоже является профилактикой жировой эмболии.  Аллергии на лидокаин также боятся пациенты, но она никем не доказана. При проведении липосакции обязательно должен присутствовать грамотный врач-анестезиолог. Кроме того, некоторые клиники вообще не используют в своей практике лидокаин.

Правда ли, что после липосакции жир появляется в других местах?

— Поскольку при липосакции жировые клетки разрушаются и выводятся из организма, в прооперированных зонах достигается достаточно стойкий эффект. Но если зло­­­употреблять калориями, поправиться могут другие зоны, где адипоциты остались в том же количестве. Так что диету и активный образ жизни никто не отменял. Если нравящийся вам врач  предпочитает именно его, можно сделать пробу в Институте иммунологии.

За и против разных методов липосакции

Любой вид липосакции – это всего лишь способ коррекции фигуры, а не борьба

с ожирением. Но у каждого метода свои особенности, преимущества и возможные недостатки. Рассмотрим, как выполняются разные виды липосакции, к какому эффекту они могут привести и каких осложнений стоит опасаться, решаясь на операцию.

Тумесцентная липосакция

В обрабатываемую зону для сужения сосудов и разрыхления жировой ткани предварительно вводится раствор Кляйна. Используется при всех видах липосакции. Жир разрушается возвратно-поступательными движениями канюли и выводится с помощью вакуумного отсоса.

Достоинства: возможность удаления большего количества жировой ткани. Низкий риск клинических осложнений. Минимальная кровопотеря. 

Недостатки: возможны неровности кожи (если хирург работает канюлей слишком близко к коже).

Вибрационная липосакция

Регулируемые вибрационные и возвратно-поступательные движения канюли в трех плоскостях осуществляются с помощью отдельно стоящего компрессора или двигателя, вмонтированного в ручку канюли.

Достоинства: уменьшение нагрузки на руки хирурга позволяет работать с большими объемами жира.

Недостатки: те же, что и у тумесцентной липосакции. Само устройство очень шумное и громоздкое. 

Ультразвуковая липосакция

Для разрушения жировой ткани проблемная зона предварительно обрабатывается ультразвуком.

Достоинства: более легкий способ удаления жира. Эффект сокращения кожи под воздействием высокой температуры.

Недостатки: возможность локальных ожогов, сером, негативное воздействие на внутренние органы.

Лазерная липосакция

Жировую ткань разрушает встроенный в канюлю лазер. Также кожа обрабатывается  лазером изнутри.

Достоинства: эффект сокращения кожи под воздействием высокой температуры. Коагуляция (запаивание) сосудов во время операции.

Недостатки: возможность  повреждения сосудов, ожогов кожи, формирования втянутых рубцов.

Водоструйная липосакция

Для разжижения жировой ткани раствор подается в подкожную клетчатку под давлением в разных направлениях регулируемым пульсирующим потоком.

Достоинства: меньшее количество механических повреждений. Быстрее проходит отечность.

Недостатки: небольшая зона коррекции.

Радиочастотная липосакция

Выполняется с помощью канюли, состоящей из внутренней и внешней частей, воздействующей на жировую ткань радиочастотной энергией, превращая ее в эмульсию.

Достоинства: эффект подтяжки кожи.

Недостатки: небольшая зона коррекции. Риск повреждения сосудов и нервов при превышении температуры воздействия.

Электронная липосакция

Жир разжижается с помощью игл диаметром 1,5–3 мм, по которым подается ток высокой частоты. Жировая эмульсия выводится с помощью тех же игл.

Достоинства: отсутствие разрезов, минимальный реабилитационный период. Эффект подтяжки кожи.

Недостатки:
небольшая зона коррекции.  Возможность ожогов.